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    続柄

    お子様の名前

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    お子様の性別

    学校名・学年

    他の放課後等デイサービス・児童発達支援所の利用の有無
    あり無し
    ありの場合
    事業所名・利用頻度
    事業所名・利用頻度
    事業所名・利用頻度

    受給者証の有無
    あり無し申請中

    相談支援事業所

    見学希望日

    つだまちキッズをどこでお知りになりましたか?
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    お知りになったきっかけその他

    備考(困りごと、ご希望など)

    いつから利用したいか/希望曜日など

    送迎の必要性
    あり無し